【大阪府・記載例】No.18「住所・生年月日に関する調書（様式第十二号・十三号）の書き方」｜新規申請を記入例付きでわかりやすく解説

2026年10月6日2026年10月16日

「許可申請者の住所、生年月日等に関する調書（様式第十二号）」は、役員等の一覧表（別紙一）に記載した人について、住所・生年月日・賞罰などを1人1枚で記載する書類です。支店長などの令第3条の使用人については、「建設業法施行令第3条に規定する使用人の住所、生年月日等に関する調書（様式第十三号）」を作成します。

この記事では、大阪府知事許可を法人で新規申請する場合を例に、記載例付きで解説します。記載例は、大阪府の「建設業許可申請の手引き（令和8年3月改定版）」をもとに、当事務所が架空の会社データで作成したものです。

調書が必要な人・不要な人

様式第十二号は、役員等の一覧表（別紙一）に記載した全員について作成します。つまり、法人の役員のほか、顧問、相談役、株主等（総株主の議決権の5％以上を有する株主など、個人に限る）も対象です。→ 役員等の一覧表の書き方

ただし、常勤役員等（経営業務の管理責任者等）として様式第七号別紙または様式第七号の二別紙（略歴書）に記載のある人については、様式第十二号の作成は不要です。

また、顧問・相談役・株主等については、「賞罰」欄の記載と署名は不要です。

記載例のサンプル建設株式会社の場合は、次のようになります。

代表取締役　見本太郎：常勤役員等のため不要（様式第七号別紙に記載済み）
取締役　見本次郎：必要（賞罰・署名あり）
顧問　例野一夫：必要（賞罰・署名は不要）
株主等　見本和子：必要（賞罰・署名は不要）

記載例①：役員の場合（取締役）

① 表題の「法人の役員等・本人・法定代理人・法定代理人の役員等」

該当箇所以外を消します。法人の役員等について作成する場合は、「法人の役員等」を残し、「本人」「法定代理人」「法定代理人の役員等」を二重線で消します。

② 住所

住民票の住所を記載します。居所が異なる場合は、両方を記載します。

③ 氏名・生年月日

氏名と生年月日を記載します。

④ 役名等

「取締役」「監査役」など、役員等の一覧表と同じ役名を記載します。

⑤ 賞罰

賞罰欄は必ず記載します。行政処分だけでなく、刑事罰なども記載します。賞罰がない場合は、必ず「なし」と記載します。

⑥ 氏名（署名）

「上記のとおり相違ありません。」の下に、日付と本人の氏名を記載します。

記載例②：顧問・相談役・株主等の場合

⑦ 役名等：株主等の場合は「株主等」と記載します。顧問・相談役の場合は「顧問」「相談役」と記載します。

⑧ 賞罰・⑨ 氏名（署名）：顧問・相談役・株主等については、賞罰欄の記載と署名は不要です。空欄のままで構いません。

令第3条使用人の調書（様式第十三号）

支店などの従たる営業所を設ける場合、その営業所の代表者（支店長など）である令第3条の使用人については、様式第十二号ではなく様式第十三号で調書を作成します。記載例のサンプル建設は本店のみのため、様式第十三号は不要です。

様式第十三号には、次の項目を記載します。

住所（住民票の住所）
氏名・生年月日
営業所名（例：○○支店）
職名（例：支店長）
賞罰（ない場合は「なし」）
日付・本人の氏名

令第3条の使用人についても、役員と同じく「登記されていないことの証明書」と「市町村の長の証明書（身分証明書）」が必要です。

よくあるミスチェックリスト

役員等の一覧表に記載した人の分が全員そろっていない
常勤役員等の分まで作成している（略歴書に記載があれば不要）
表題の「本人」「法定代理人」「法定代理人の役員等」を消していない
住所が住民票と異なる
役員の賞罰欄を空欄にしている（ない場合は「なし」）
株主等の役名等を「株主」と書いている（正しくは「株主等」）
支店があるのに、支店長などの様式第十三号を作成していない

建設業許可の申請はアドバンスリンク行政書士事務所へ

調書は1人1枚で作成するため、役員や株主の多い会社では枚数が多くなります。役員等の一覧表や証明書類と内容がそろっているかの確認も大切です。

アドバンスリンク行政書士事務所では、要件の確認から書類作成まで、大阪府知事の建設業許可の新規申請を一貫してサポートしています。お気軽にご相談ください。

アドバンスリンク行政書士事務所
〒534-0023 大阪市都島区都島南通2-4-14 TSビル301号
TEL：06-7777-7821

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このシリーズの記事一覧

第1部：新規許可申請（閲覧書類）

No	記事テーマ	対象様式	手引き頁
1	【総論】大阪府の建設業許可申請に必要な書類一覧と綴じ方	申請区分別書類一覧・綴り方	3-2〜3-11
2	建設業許可申請書の書き方	様式第一号	3-12
3	役員等の一覧表の書き方	様式第一号別紙一	3-13
4	営業所一覧表の書き方	別紙二（1）	3-14
5	申請手数料とPOS納付用連絡票	POS連絡票	3-15、3-43
6	工事経歴書の書き方	様式第二号	3-16
7	直前3年の工事施工金額の書き方	様式第三号	3-17
8	使用人数・誓約書の書き方	様式第四号・第六号	3-18、3-20
9	健康保険等の加入状況の書き方	様式第七号の三	3-19
10	建設業用財務諸表①貸借対照表	様式第十五号	3-21
11	建設業用財務諸表②損益計算書・注記表・附属明細表	様式第十六号〜十七号の三	3-22〜3-23
12	営業の沿革・主要取引金融機関名の書き方	様式第二十号・二十号の三	3-24〜3-25

第2部：新規許可申請（非閲覧書類）

No	記事テーマ	対象様式	手引き頁
13	常勤役員等（経管）証明書の書き方	様式第七号	3-26〜3-27
14	常勤役員等＋直接補佐者の証明書（ロ該当）	様式第七号の二	3-28〜3-35
15	営業所技術者等証明書の書き方	様式第八号	3-36
16	実務経験証明書の書き方	様式第九号	3-37
17	指導監督的実務経験証明書（特定建設業）	様式第十号	3-38
18	住所・生年月日に関する調書	様式第十二号・十三号	3-39〜3-40
19	営業所概要書の書き方	営業所概要書	3-41
20	委任状と窓口での本人確認	府規則様式第2号	3-42、6-35〜6-37

第3部：許可後の手続き

No	記事テーマ	主な対象様式	変更届手引き頁
21	【総論】変更届の種類と提出期限（14日・30日・4か月）、郵送・投函BOX、綴り方	―	0-2、1-1、5-1〜5-3
22	変更届の表紙の書き方	変更届表紙	1-2
23	【決算変更届①】必要書類一覧と表紙・変更届出書の書き方	決算変更届表紙、府規則様式第3号	4-1〜4-2
24	【決算変更届②】法人事業税納税証明書・事業報告書など添付書類の注意点	納税証明書、事業報告書	4-1
25	常勤役員等（経管）の変更届（イ該当）	様式第22号の2、第7号	2-1〜2-7
26	常勤役員等＋直接補佐者の変更届（ロ該当）	様式第7号の2、第22号の3	2-8〜2-16
27	社会保険等の加入状況の変更届	様式第7号の3	2-29〜2-30
28	営業所技術者等の変更届（交代・追加・削除）	様式第22号の2、第8号ほか	2-31〜2-41
29	令第3条の使用人（支店長等）の変更届	様式第22号の2 ほか	2-42〜2-44
30	営業所の変更届（本店移転・支店新設）	様式第22号の2	3-1〜3-6
31	商号・資本金の変更届	様式第22号の2	3-4〜3-5
32	役員等の変更届	様式第22号の2、別紙一	3-7、3-10
33	株主等の変更届	様式第22号の2	3-8〜3-11
34	廃業届（一部廃業・全部廃業）	様式第22号の4	3-13〜3-15
35	建設業に係る訂正の届出書	府規則様式第4号	6-26〜6-27